针灸治疗女性肥胖伴发更年期综合征的疗效及作用机制
任彬彬，刘志诚*，徐斌*
（南京中医药大学针药结合省部共建教育部重点实验室，南京）
摘要:目的观察针刺治疗肥胖伴发更年期综合征的疗效和作用机制及其影响因素。方法将例女性肥胖伴发更年期综合征患者依据“辨证施治”基本原理，采用耳体针结合治疗，时间3个月，观察针灸治疗前后症状、体征、肥胖指标、Kupperman指数、植物神经平衡指数(Y值)、雌二醇(E2)、促卵泡成熟激素(FSH)的变化。结果肥胖伴发更年期综合征患者肥胖指标、Kupperman指数、FSH水平异常升高，而E2水平异常低下，Y值呈良性改变。针灸治疗后，患者肥胖指标、Kupperman指数、FSH水平均显著下降(P0.01)，而E2水平均显著回升(P0.05)。结论针灸疗法对肥胖伴发更年期综合征患者疗效显著，其作用机制主要是调节能量代谢、下丘脑—垂体—卵巢轴系、植物神经以及纠正瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)，其临床疗效与证型及肥胖等级有一定的相关性，且呈现出特定的规律。
关键词:针灸；肥胖病伴发更年期综合征；女性激素；植物神经功能；证型；肥胖等级
肥胖伴发更年期综合征是临床女性常见病、高发病之一，目前尚未见到系统的临床报道，笔者在跟随刘志诚老师学习针灸减肥的过程中，观察了例肥胖病伴发更年期综合征女性患者的多项指标，并取得良好的临床疗效。现报道如下：
1、临床资料
1.1一般资料
将近年来在南京中医药大学门诊部就诊的女性肥胖病伴发更年期患者例，其中最小年龄45岁，最大年龄55岁，平均年龄48.51±2.74岁。中医辨证分型为肝郁气滞证31例，肝肾阴虚证30例，肝郁脾虚证39例，脾肾阳虚证32例，阴阳两虚证19例。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
一、肥胖病诊断标准，按照年全国第三届肥胖病研究学术会议修订的《单纯性肥胖病的中西医结合诊断、疗效标准》[8]；
二、更年期综合征诊断标准，参照中华人民共和国卫生部制订的“中药新药治疗女性更年期综合征的临床研究指导原则”中诊断标准[9]。
用Kupperman指数(MI)评分法评估更年期综合征临床症状的严重程度。在原来10种临床主要的症状（为潮热汗出、抑郁、烦躁、肌肉关节痛、头晕、失眠、乏力、头痛、心悸、和皮肤蚁走感）基础上，根据临床症状，又加了8种（腰背酸痛、时冷时热、耳鸣、月经紊乱、面浮肢肿、皮肤感觉异常、尿失禁、尿急尿频）。分别给予系数1～4;且每种症状的程度分为无、轻、中、重4种,程度因子分别定为0,1,2,3分,即无症状为无(0分),症状很轻,偶尔出现为轻(1分),症状中等程度,时轻时重为中(2分),症状持续出现,主观感受较严重为重(3分)。每项症状的程度因子与系数乘积之和即为Kupperman指数(见附表)。其得分越高表明症状越严重,总分最高为63分。每例患者在第1次治疗前记录得分情况,治疗3个疗程后再次评分,通过治疗前后MI的变化以观察疗效。
1.2.2中医诊断标准
①肝郁气滞型：形体肥胖，时而烘热汗出心烦，长随情绪波动而起伏，精神抑郁，或烦躁易怒，胸胁胀满，时而叹息，口苦咽干，妇女多见月经不调，经来乳房胀痛或腹胀，苔黄，脉弦数。
②肝肾阴虚型：形体肥胖，头晕耳鸣，五心烦热，烦躁易怒，腰膝酸软，烘热汗出，潮热盗汗，女子经少，甚或闭经，淋漓不断，舌红少苔，脉弦细数。
③肝郁脾虚型：形体肥胖,情志抑郁或烦躁易怒,胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛,食少乏力,腹胀便溏,肢体水肿,月经量少,色质暗淡伴有血块,舌质淡红,舌苔白腻,脉弦或缓。
④脾肾阳虚型：形体肥胖，面色苍白，形寒肢冷，少腹腰膝冷痛，纳少便溏，尿少肢肿，月经量少，甚或闭经，舌质淡胖，脉沉或弱。
⑤阴阳俱虚型：形体肥胖，眩晕头痛，腰酸肢软，耳鸣如蝉，夜尿频多，心悸气短，失眠多梦，畏寒肢冷，口谈不渴，尿少肢肿，舌红或淡，脉沉细或细弦。
1.3纳入标准
观察对象为女性,年龄45-55岁之间，经临床和实验室检查符合单纯性肥胖病诊断，同时符合更年期综合征诊断,无并发其他任何疾病，治疗期间未接受其它方式治疗肥胖及更年期综合症者。
2、治疗及观察方法
2.1针灸治疗方法
依据中医辨证施治基本理论,采用耳体针结合的疗法。
①肝郁气滞型：治则为舒肝理气、祛瘀降浊；体穴以太冲、行间、肝俞、期门、三阴交为主，配以气海、三焦俞、血海等；毫针刺以大幅度提插捻转的泻法治疗，刺激易强。耳穴取肝、心、胰胆、神门，饥点。
②肝肾阴虚型：治则为滋补肝肾，祛浊降脂；体穴以肝俞、肾俞、神门、太溪、太冲、三阴交、足三里为主，配以神庭、百会、内关、心俞等；毫针刺，宜用平补平泻法，中等刺激为佳。耳穴取肝、肾、交感、心、神门、内分泌、三焦、饥点等。
③肝郁脾虚型：治则为疏肝健脾、镇痛祛浊；体穴以肝俞、期门、太冲、脾俞、章门、太白、中极、三阴交、地机、次髎为主，配穴取中脘、关元、足三里、阴陵泉、足临泣、水分、气海等；毫针刺以平补平泻为主,而原穴用泻法，脾虚甚者可选穴施以温针灸。耳穴取肝、脾、胃、内分泌、交感、三焦、饥点。
④脾肾阳虚型：治则为温补脾肾，祛湿降浊；体穴以脾俞、肾俞、胃俞、中脘、太溪、气海、关元为主，配以命门、水分、阴陵泉、百会等；毫针刺以补法为主，阳虚甚者，选穴施以温针灸。耳穴取脾、肾、三焦、内生殖器、交感、肾上腺、内分泌、饥点等。
⑤阴阳俱虚型：治则：调补阴阳，祛湿降浊；体穴以肾俞、命门、太溪、肝俞、阴陵泉、足三里为主，配穴取关元、中脘、水分、气海；毫针刺，针灸并用，以平补平泻为宜。耳穴取肾、脾、内分泌、交感、神门。
针灸体穴隔日治疗1次,每次留针30min。耳体针同时进行,以1个月为1个疗程，治疗三个月。耳穴埋藏掀针或王不留行籽,胶布固定,每日自行按压3次,每次每穴按压50次左右,3天更换1次,两耳交替治疗。
2.2观察项目与指标
2.2.1更年期指标
患者针灸治疗前后症状和体征,计算Kupperman指数。实验室指标：患者治疗前后查血清垂体促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E2）。参见文献[10]的方法,检查受检者的植物神经功能。
2.2.2肥胖指标
治疗前后分别测量患者体重、身高、体围(胸围,腰围,臀围,股围)。采用皮脂厚度仪分别测量上臂肱三头肌、肩胛角下和腹部的皮脂厚度。分别计算出肥胖度(A)、体质指数(BMI)、体脂百分率(F%)。
3、疗效标准
减肥疗效标准参见年全国第三届肥胖病研究学术会议修订的《单纯性肥胖病的中西医结合诊断、疗效标准》。
更年期综合征疗效评定依据疗效判断值〔(疗前Kupperman指数-疗后Kupperman指数)/疗前Kupperman指数〕,近期痊愈：临床症状基本消失,疗效判断值≥0.85；显效：临床症状大部分消失,疗效判断值0.67（2/3）；有效；临床症状明显减轻,疗效判断值≥0.33,0.67（1/3,2/3）；无效：临床症状无明显改善,疗效判断值0.33（1/3）。
肥胖病伴发更年期综合症疗效评定就低不就高(若减肥疗效为痊愈,而更年期疗效评定为显效,此时综合判定为显效)。
4、统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学处理,计量资料前后对照采用配对t检验,计数资料比较采用X2检验。
5、治疗结果
4.1针灸治疗前后肥胖指标的变化见表1
表1示，针灸治疗3个疗程后患者的体重、肥胖度、体脂指数和体脂百分率均显著回降,经统计学处理，差异均具有非常显著性意义，说明针灸对肥胖伴发更年期患者均具有良好的减肥效果。
4.2针灸治疗前后更年期综合症相关指标的变化见表2
表2示：针灸治疗后患者Kupperman指数、FSH显著下降，经统计学处理，治疗前后两者差异具有非常显著性意义，而E2水平明显上升，经统计学处理，差异具有显著性意义，说明针灸对于更年期综合征患者具有良好的双向调节作用，能够明显改善患者的激素水平。
图1示：例患者植物神经功能指数（Y值）治疗后均呈现出向生理范围（0左右）回归趋势，说明针灸对植物神经功能紊乱有良好的双向良性调节作用。
4.3证型与疗效的分析见表3
表3示：针灸对肥胖病伴发更年期患者5个证型均有良好的疗效，且更年期综合征疗效优于减肥疗效，经统计学处理后，五个证型相比，更年期疗效与减肥疗效差异均有显著性意义。5个证型之间总疗效相比差异无显著性意义，可以认为五个证型之间总疗效不全相等。
4.4肥胖度与疗效的分析见表4
表4示：针灸对肥胖病伴发更年期患者不同肥胖等级的患者均具有良好的治疗作用，且更年期疗效优于减肥疗效。经统计学处理，不同肥胖等级的更年期疗效差异无显著性意义，且相关系数差异不显著，说明肥胖等级与更年期疗效无特定的关系；不同肥胖等级的减肥疗效和总疗效差异均有非常显著性意义，且相关系数差异具有显著意义，再一次证实减肥疗效与肥胖等级有关，且呈现出特定规律。
5、讨论
传统中医学无肥胖病及更年期综合症相对应的病名，肥胖病散见于痰湿、消渴等证中，更年期综合征散见于脏躁、郁证、眩晕、头痛、心悸、不寐、崩漏及月经不调等证中,直至近代中医妇科学中始称为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”。因此其定义仍以现代医学为准，肥胖是以能量代谢紊乱为主的神经内分泌代谢异常疾病；而更年期综合征是指妇女由育龄期过渡到老年期,因卵巢功能衰退、雌激素减少引起内分泌、神经、血管功能紊乱的病症。现代医学对于肥胖主要是采用药物及手术治疗，其副作用及风险都比较大；对更年期综合症主要采用激素替代疗法，而激素替代疗法的副作用之一便是发生肥胖。因此肥胖伴发更年期综合征尚无较好的治疗手段。而针灸主要是通过调整人体的自身功能,使人体的自身机能得以恢复,是一种无毒副作用的自然疗法，因此多数患者采用针灸治疗肥胖伴发更年期综合症。笔者运用中医辨证施治原则，耳体针结合法治疗肥胖伴发更年期综合征取得了良好的疗效，并探讨了针灸治疗肥胖伴发更年期综合征的机制,与此同时发现了临床症状评分和疗效判定的不足之处，并加以调整。
5.1辩证施治，选穴全面
中医学认为，气虚、痰湿、淤血是肥胖病发生的重要病理基础，肾虚是更年期综合征的主要病机，肥胖的病理基础加重了更年期以肾虚为主为主的心肝肾多脏器功能紊乱的病机，因此肥胖伴发更年期综合症特点为本虚标实，虚实夹杂。根据其病因病机，笔者将肥胖病发更年期综合症分为5型，辩证施治，辨病与辩证相结合。治疗上调神为要，先后天并补，虚则补之，实则泄之，寒者灸之。选穴上采用对症选穴，俞募配穴，原络配穴等，并注重运用五输穴。最终取得了良好的疗效。
5.2针灸治疗肥胖伴发更年期综合症的作用机制
针灸治疗肥胖伴发更年期综合症机制之一是：调节能量代谢，减少脂肪，从而恢复下丘脑-垂体功能，异常的激素分泌。现代医学认为，肥胖可引起下丘脑-垂体功能失常，导致卵巢合成激素异常，部分患者还存在肾上腺功能异常，即：脂肪的多少可影响雌激素水平。本研究观察了患者治疗前后的肥胖指标，结果示：患者的体重、肥胖度、体脂指数和体脂百分率均显著回降,经统计学处理，差异均具有非常显著性意义，说明针灸对肥胖伴发更年期患者均具有良好的减脂减重效果。
针灸治疗肥胖伴发更年期综合征机制之二是：增加雌激素分泌，降低亢进的肾上腺皮脂功能。更年期妇女卵巢功能功能减退，内分泌暂时紊乱，雌激素分泌不足，肾上腺皮脂功能代偿性亢进，糖皮质激素分泌增多，促进脂肪吸收和储存等，影响脂肪代谢，使人发胖。加之更年期妇女年龄老化，机体各系统器官趋于衰退，细胞代谢缓慢，能量消耗减少，从而更易引起肥胖，临床观察有三分之一的妇女在更年期肥胖。本研究观察了患者治疗前后的血清垂体促卵泡激素（FSH）和雌二醇（E2）变化，结果示：FSH显著下降，经统计学处理，治疗前后两者差异具有非常显著性意义，而E2水平明显上升，经统计学处理，差异具有显著性意义，说明针灸对于更年期综合征患者具有良好的双向调节作用，能够明显改善患者的激素水平。
针灸治疗肥胖伴发更年期综合征机制之三是：抑制亢奋的植物神经功能，提高低下的植物神经功能。临床研究[]发现肥胖患者植物神经平衡指数较健康人低下,显示副交感神经功能亢奋；肥胖伴发更年期综合征患者植物神经功能指数显著高于健康对照组,显示交感神经功能亢奋。本研究观察了例患者的植物神经功能指数，其中73例交感神经功能亢奋，55例副交感神经功能亢奋，经治疗后例患者植物神经功能指数（Y值）治疗后均呈现出向生理范围（0左右）回归趋势，说明针灸对植物神经功能紊乱有良好的双向良性调节作用。
针灸治疗肥胖伴发更年期综合征机制之四是：纠正肥胖伴发更年期综合征患者的瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)，调节进食量、调节脂肪贮存量和维持能量平衡，并提高提高卵巢的功能,延缓它的衰老。之前的研究已经发现肥胖伴发更年期综合征患者瘦素（LP）和胰岛素（INS）含量均明显升高,而胰岛素敏感性指数（IAI）水平均明显降低,针灸治疗后肥胖伴发更年期综合征患者LP和INS含量均明显回降,而IAI水平明显回升。说明针灸可以纠正肥胖伴发更年期综合征患者的LR和IR。LP的作用不仅仅局限于调节进食量、调节脂肪贮存量和维持能量平衡,而且在神经内分泌系统如甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、胰岛轴等都有一定的作用，特别是LP涉及生殖系统的调节。原位杂交技术显示卵巢细胞上有OB-R,说明LP可以通过对卵巢功能直接作用[11]。
因此，针灸治疗肥胖病伴发更年期综合征的作用机制主要是调节能量代谢、下丘脑—垂体—卵巢轴系、植物神经以及纠正瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)等。
5.3针灸治疗肥胖伴发更年期综合症疗效的影响因素
5.3.1证型
根据临床症状、四诊及病因病机，笔者将肥胖伴发更年期综合症分为5型：肝郁气滞型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及阴阳两虚型。针灸对肥胖病伴发更年期患者5个证型均有良好的疗效，且更年期综合征疗效优于减肥疗效，经统计学处理后，5个证型相比，更年期疗效与减肥疗效差异均有显著性意义。5个证型之间总疗效相比差异无显著性意义，可以认为5个证型之间总疗效不全相等。
5个证型相比，更年期疗效：肝郁气滞型的疗效最差，其有效率与显效率均低于其它证型，其它证型治疗3个月后有效率均可达到%。更年期综合征患者肝郁气滞型最常见、标志性症状为急躁易怒，经统计31例患者急躁易怒的症状积分均为6分，即31例患者均经常不能自控，治疗后有2例患者达到4分，其余均为2分，无症状消失的病例。因此笔者认为，肝郁脾虚型更年期患者需要在疏肝解郁的基础上加用安神的穴位，同时注意该型患者的精神心理治疗，调动其主观能动性。
而减肥疗效，5个证型有效率从上至下为依次递减趋势，即疗效：肝郁气滞型＞肝郁脾虚型＞脾肾阳虚型＞肝肾阴虚型＞阴阳两虚型。阴阳两虚型在临床比较少见，因此样本量偏低，表3中其有效率甚至高于其它证型，但若比较显效率，阴阳两虚型显然低于其它证型，符合中医临床证型的分布及治愈规律。
5.3.2肥胖等级
本研究提示：针灸对肥胖病伴发更年期患者不同肥胖等级的患者均具有良好的治疗作用，且更年期疗效优于减肥疗效。经统计学处理，不同肥胖等级的更年期疗效差异无显著性意义，且相关系数差异不显著，说明肥胖等级与更年期疗效无特定的关系；不同肥胖等级的减肥疗效和总疗效差异均有非常显著性意义，且相关系数差异具有显著意义，再一次证实减肥疗效与肥胖等级有关，且呈现出特定规律，即：减肥疗效：轻度肥胖＞中度肥胖＞重度肥胖。不同肥胖等级的综合疗效相比较，差异有显著性意义，但并不与减肥疗效一致，考虑其可能与更年期症状积分高低有关，如重度肥胖若更年期症状积分较低，其综合疗效则比较好。
5.4本研究对针灸治疗肥胖伴发更年期综合症临床研究的改动
妇女进入更年期,机体的内分泌重新调整，患者不能适应，引起植物神经功能紊乱,从而出现潮热汗出、抑郁、烦躁、肌肉关节痛、头晕、失眠、乏力、头痛、心悸、和皮肤蚁走感等症状（Kupperman评分标准），笔者立足临床，结合中医诊断学又增加了加了8种临床常见症状（腰背酸痛、时冷时热、耳鸣、月经紊乱、面浮肢肿、皮肤感觉异常、尿失禁、尿急尿频），使得症状评分更加全面。同时，从生理学看，妇女进入更年期后，机体本已处于逐渐衰老趋势，临床治疗疗效缓慢，本研究观察的主要是其近期疗效，因此将更年期综合症疗效判断中的痊愈=1，改为0.85，更加符合生理规律及临床实况。
综上所述，笔者运用中医辨证施治原则，耳体针结合法治疗肥胖伴发更年期综合征取得了良好的疗效。经分析研究，认为其作用机制主要是调节能量代谢、下丘脑—垂体—卵巢轴系、植物神经以及纠正瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)等，其临床疗效与证型及肥胖等级有一定相关性，且呈现出特定的规律。
针刺治疗抑郁性神经症：多中心随机对照研究*
符文彬1,2樊莉1朱晓平1何青3王玲4庄礼兴5刘远声4唐纯志6李颖文1蒙昌荣1张洪来6严洁2
(1.医院针灸科，广州;2.湖南中医学院;3.医院;4.医院;5.广州中医院;6.广州中医药大学)
抑郁性神经症是一种情绪抑郁，完全或几乎完全失去兴趣，或不能从通常的活动和娱乐中得到兴趣的精神疾病。该病发病率约占精神科门诊病人的5%～10%［1］11，国内统计为3.11%［2］。近年来随着社会的发展，竞争的不断激烈，人们所承受的精神压力愈发增大，该病的发病率更是逐年增高。笔者在临床上采用针刺治疗该病，取得较好的疗效，并自年起在国家中医药管理局资助下进行了针刺对抑郁性神经症的多中心随机对照临床研究，以评价其临床疗效。现将研究结果报道如下。
1临床资料
1.1诊断标准及纳入标准、排除标准、剔除标准、脱落标准
（1）西医诊断标准：根据年制定的CCMD-2-R的诊断标准［3］。
（2）中医诊断、辨证分型标准：参照国家中医药管理局年发布的《中医病证诊断疗效标准》。
①中医诊断
郁病：因情志不舒、气机郁滞而致病，以抑郁善忧、情绪不宁、或易怒善哭为主症。
②中医辨证分型
肝气郁结证：精神抑郁，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作，善太息，月经不调。舌苔薄白，脉弦。
气郁化火证：急躁易怒，胸闷胁胀，头痛目赤，口苦，嘈杂泛酸，便结尿黄。舌红、苔黄，脉弦数。
（3）纳入标准:①符合抑郁性神经症西医诊断标准，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）计分20分，病人意识清醒，无失语、智能障碍，文化程度小学以上，能理解量表内容并配合治疗；②符合中医“郁病”之“肝气郁结”或“气郁化火”诊断标准；③年龄18岁以上、65岁以下者；④近2周无服用抗抑郁药者；⑤知情同意者。
（4）排除标准:①精神分裂症，能引起本病症状的器质疾病及躯体疾病；②年龄小于18岁，大于65岁；③合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病者；④孕妇、血证者；⑤不配合针刺、不按规定服药者；⑥近2周内服用抗抑郁药者。
（5）剔除标准:纳入后未按试验方案完成治疗的病例。
（6）脱落标准：①受试者依从性差，未按医嘱进行治疗者；②试验中自行退出者。
1.2随机、分组、盲法
（1）随机分组：分为针刺组、百忧解组、非穴位针刺组，3组按2∶2∶1的比例，采取简单随机化方法，实施多中心随机分组。把估算的样本含量（例）输入PEMS3.1统计软件包，得出顺序号、随机种子数、中心号、分组结果，制作随机卡片，放入不透光信封密封。临床实施时将合格病例按纳入试验的先后顺序对应信封上的序号顺序拆开信封，依照随机卡片上的提示进行分组。
（2）盲法：研究者及操作者均知道患者所处的组别，患者可以分辨出百忧解与针刺的区别，但是无法分辨出针刺组与非穴位针刺组的区别；在疗效评价时采用盲法评价，即评价者不参加患者的治疗过程，从而不了解患者的具体分组。
1.3一般资料
年10月—年12月在医院、医院、医院、广州中医院4处共完成例疗效观察并建立数据库，均为各中心针灸门诊或心理科门诊病例。在疗程结束时共有64例脱落或被剔除，最后共有例为有效观察病例，建立数据库后采用ITT分析，即将所有脱落病例作以下处理：把最后1次的检测结果转接为最终结果,然后对所有例数据进行分析。其基线资料见表1。
表13组抑郁性神经症患者一般资料比较
组别
例数
性别（例）
年龄(x±s,岁)
病程
（x±s,年）
曾服西
药史(例)
曾进行心理治疗史（例）
男
女
针刺组
67
41.87±12.29
4.59±3.00
30
20
百忧解组
54
39.88±11.04
3.91±2.38
54
9
非穴位针刺组
88
28
60
43.51±11.43
4.59±2.83
14
3
统计值
χ2=2.35
F=3.10
χ2=3.41
χ2=12.03
χ2=7.53
P值
0.31
0.05
0.08*
0.00
0.02
注：*3组间比较原采用方差分析，但由于方差不齐，故改用秩和检验
3组患者在年龄、病程、性别比较差异均无显著性意义（P0.05），具有可比性。但在服西药史、曾进行心理治疗史方面比较差异有统计学意义（P0.05），需在统计时将此因素作为影响因素进行统计处理。
2治疗方法
3组治疗期间配合适当的解释、说服、鼓励，禁用其他精神科药物和抗抑郁中医药治疗，治疗初期对有明显夜间睡眠障碍的病人，可短期夜间加服舒乐安定1～2mg，使用剂量、时间均须记录于病历观察表。
2.1针刺组
（1)针刺取穴：四关穴（太冲、合谷）、百会、印堂。采用0.35mm×25mm毫针，毫针针刺。消毒后，先针四关穴，垂直、徐徐进针，进针深度15mm，行均匀提插捻转手法至得气为止。再针百会，针与头皮呈30°夹角，快速刺入头皮下，进针15mm，再针印堂穴，提捏局部皮肤，平刺15mm，百会、印堂均均匀捻转，得气即止。针刺完后留针，配合导气法，嘱患者行鼻深呼吸，直至出针，总共留针时间为30分钟。
（2)耳针：出针后再埋耳针，严格消毒耳郭后，取一侧耳肝、心穴，选用图钉形皮内针进行埋针，左手固定消毒的耳郭，右手用镊子夹住针柄刺入耳穴，胶布固定。留针3天，左右耳穴交替使用。
以上治疗每周2次，共治疗12周，于病历观察表记录治疗情况。
2.2百忧解组
方法：口服盐酸氟西汀（百忧解胶囊，美国礼来公司产品）20mg/d，早晨饭后服用。共治疗12周，于病历观察表记录治疗情况。
2.3非穴位针刺组
（1)针刺部位：取类四关穴（类合谷穴：合谷穴桡侧0.5cm处；类太冲穴：太冲穴内侧0.5cm处）、类百会穴（百会左侧0.5cm处）、类印堂穴（印堂左侧0.5cm处）。类四关穴、类百会穴、类印堂穴的针刺法分别同针刺组中四关穴、百会穴、印堂穴针法，并配合导气法。
（2)耳针：出针后再埋耳针，部位取一侧耳郭背面肝、心穴位相对应处，埋针方法同针刺组。留针3天，左右“耳穴”交替使用。
以上治疗每周2次，共治疗12周。于病历观察表记录治疗情况。
3疗效观察（略）
3.1观察项目、时点、统计方法
3.2疗效评定标准
4讨论
4.1针刺治疗抑郁性神经症的有效性
本研究以非穴位针刺组作为安慰对照，非穴位针刺是避开已知穴位及经络的针刺法，乃国际上常见的5种安慰针之一，已在国外多次针灸临床试验中应用［4-7］。本研究结果表明，在HAMD计分及总有效率比较上，针刺组均远优于非穴位针刺组，由此可认为针刺对于抑郁性神经症具有肯定的疗效。
4.2针刺组与百忧解组在HAMD计分与HAMD减分率结果差异及疗效比较
由表2可见，2组治疗后HAMD计分相仿，差异无显著性意义；但由表3可见，针刺组总有效率优于百忧解组，差异具有极显著性意义。为何2组HAMD计分相似而总有效率比较上存在差异？细看表3可见，针刺组的显效率远高于百忧解组，百忧解组的痊愈率、无效率却高于针刺组，这说明2组治疗后得分分布集中区间不同，完全可能造成2组计分平均值相近而总有效率却有差异的结果。
虽然针刺组的总有效率优于百忧解组，但是否可认为针刺治疗抑郁性神经症的效果优于百忧解？笔者认为尚不能轻易下此结论，因为本研究尚有以下干扰因素无法避免：
①各医院，医院就诊的患者对于中医药的心理接受度显然要高于西药，对于这些患者，百忧解对他们的心理安慰作用显然要逊于针灸治疗。②针刺治疗一般耗时需要半小时左右，医生与患者交流的时间不可避免地要多于西药治疗者。而对于抑郁性神经症患者，医患之间的交流本身也肯定有一定的心理治疗作用。
以上2个影响因素均使针刺组的患者可能比百忧解组的患者在心理安慰治疗方面具有更多的优势，考虑到抑郁性神经症的产生及预后均与心理因素密切相关，这2个影响因素实在不可忽略。所以，即便研究结果提示针刺总有效率优于百忧解，尚不能认为针刺疗效优于百忧解，只能认为“针刺治疗抑郁性神经症的疗效可能优于百忧解或与百忧解相当”。
4.3针刺治疗抑郁性神经症的安全性
本研究统一采用Asberg氏抗抑郁药副反应量表进行安全性评定，除此之外设严重副反应记录
表以弥补该量表的不足。结果显示针刺是一种较安全的方法，且副反应明显低于百忧解。
综上所述，本研究可得出以下结论：针刺对于抑郁性神经症是一种有效、安全的疗法；针刺对于抑郁性神经症的疗效可能优于百忧解或与百忧解相当，但副作用远低于百忧解。
穴位埋线治疗围绝经期综合征临床对照研究
杨春英1，刘炼1，葛红霞2，朱震云1
（1.医院针灸科，江苏镇江；2.医院中医科）
围绝经期期综合征(PerimenopauseSyndrome,PMS)是指妇女在绝经前后，因卵巢功能逐渐衰退，导致激素水平下降，因而引起的以植物神经功能紊乱、代谢障碍为主的一系列症候群，表现为：潮热、出汗、胸闷、心悸、烦躁、头昏、血压波动等诸多症状，还有很多患者出现乏力、失眠、关节疼痛，对患者的工作生活影响较大。围绝经期综合征的发病率占绝经期女性的50%—80%，且呈逐年升高趋势，发病年龄也逐渐呈年轻化趋势，病程持续时间较长，如不予干预有患者持续9年之久。传统的中药和西药治疗都有一定的副作用存在，我们应用新兴的穴位埋线疗法治疗该病，以治疗前后Kupperman指数(KuppermanIndex，简称KI)比值的改变作为疗效标准，取得满意疗效。现将.2-.6的研究结果报道如下：
1．临床资料
1.1一般资料
埋线组33例患者均来自医院针灸科门诊，均为女性，患者年龄最小40岁，最大59岁，平均年龄50.24岁；病程最短0.3年（4个月），最长9年，平均1.93年；坤泰胶囊组33例患者均来自医院中医科门诊，均为女性，患者年龄最小41岁，最大58岁，平均年龄50.54岁；病程最短0.3年，最长8年，平均1.82。两组患者年龄、病程和Kupperman评分分布情况经统计学处理，均P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性，详见表1。
1.2诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[1]中对围绝经期综合征的诊断。
1.3纳入标准
①月经紊乱或已绝经并经实验室检查，性激素水平符合绝经期标准。②有潮热汗出、烦躁、失眠等症状。③近3个月未服用任何针对该病的药物。
1.4排除标准
①近期服用激素类药物或与该病相关的其他药物②有严重的心脑血管疾病③依从性差不能配合完成治疗者④有精神疾患及生活不能自理者。
2．埋线组治疗方法
2.1取穴
基本穴位处方：肝俞、脾俞、肾俞、期门、章门、京门。
随症取穴：
潮热汗出较重者加大椎、肺俞、三阴交；
心烦失眠较重者加百会、内关；
疲倦乏力明显者加气海、关元、足三里；
关节疼痛、肢体麻木明显者加局部取穴。
基本穴位每次取单侧，两侧交换使用，每次取穴总数12-15个。
2.2操作方法
（1）埋线针的制备：在无菌操作的环境下，将可吸收线（全名：多股编织结构聚乙醇酸PGA缝线。规格：3/0；px。苏州医疗用品厂有限公司生产。）剪成1-50px的线段，用止血钳将一段线体穿入一次性无菌注射针头（规格：0.7*30TWLB。江苏康友医用器械有限公司生产）的针尖端，用一次性无菌平头针灸针（规格：0.40*50mm。江苏吴江市佳辰针灸器械有限公司生产）从注射针头尾端穿入（勿将线体推出针体）作为针芯，盖好针头帽备用。
（2）埋线治疗：穴位用安尔典常规消毒，用自制的一次性埋线针迅速刺入皮下，推动针芯，将可吸收线送入体内，拔出针体，用干棉球压迫一分钟即可，如有出血须适当延长压迫时间至血止。埋线针的进针深度根据不同的穴位部位和患者皮肉厚薄的不同有所差异，皮肉较薄处进针大概1ｃｍ即可，皮肉较厚处如腹部进针深度可达50px－75px，背俞穴向脊柱方向斜刺。治疗结束后嘱患者6小时之内禁止沐浴，当日避免剧烈运动，适当休息。10天治疗一次，治疗10天、30天、60天分别统计KI值。
3．对照组治疗方法
对照组给予坤泰胶囊（药物成分：熟地、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓。规格：每粒装0.5克。国药准字Z，贵阳新天药业股份有限公司）4粒每次，1日3次。治疗10天、30天、60天分别统计KI值。
4．治疗结果
4.1疗效标准
用改良的Kupperman评分法[2]判定患者临床症状的严重程度，包括潮热出汗、烦躁、失眠、耳鸣、感觉异常、骨关节痛、头晕、抑郁、乏力、心悸等临床症状，给予系数1-4不等；每种症状的严重程度分为无、轻、中、重4种，其程度因子也以数字表示，即无症状为0分，症状很轻偶尔出现为1分，症状中等程度时轻时重为2分，症状持续出现，主观感受较重为3分。每项症状的系数与程度因子乘积之和即为Kupperman指数(KuppermanIndex，简称KI)，KI越高表明症状越严重，总分最高为可达51分。最后计算KI比(KI比=治疗后KI/治疗前KI)。显效：KI比＜15%；有效：15%≤KI比≤50%；无效：KI比＞50%。
4.2统计方法：采用SPSS17.0软件对收集到的数据进行统计分析处理，所有计量资料采用均数加减标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用检验。以P0.05为差异有统计学意义。
4.3结果：
(1)两组患者治疗前后KI评分比较（见表2）。
从表2的结果可以看出，治疗前两组患者KI评分差异无统计学意义（P0.05），提示具有可比性。两组患者治疗10天后，KI评分与治疗前比较，差异均具有统计学意义（均P0.05）；组间比较可知，埋线组优于对照组（P0.05），提示在治疗10天后在KI评分方面埋线组优于对照组。两组患者治疗30天后，KI评分与本组治疗10天后比较，差异均具有统计学意义（均P0.05）；两组患者治疗60天后，KI评分与本组治疗30天后比较，差异均具有统计学意义（均P0.05）；提示在10天-60天这段时期内，随着治疗时间的延长，KI评分在不断下降，即临床症状好转，疗效呈递增趋势。两组患者在治疗30天和60天后，KI评分在同一时期内的组间比较差异均无统计学意义（均P0.05），提示两种治疗方法在治疗一个月和两个月时疗效无显著差异。
（2）两组患者治疗不同时期的KI比值比较（见表3）。
从表3的结果可以看出，两组组内比较，KI比值均随着治疗时间的延长呈递减趋势，10天MI比30天MI比60天MI比，且差异均具有统计学意义（均P0.05）。两组同时期组间比较，在治疗10天时埋线组优于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），在治疗30天和60天时虽然从数值表面看埋线组优于对照组，但经统计学处理，差异均无统计学意义（均P0.05）。
（3）两组患者治疗两个月结果比较
从表4的结果可以看出，两组组内比较，有效率均随着治疗时间的延长呈递增趋势，10天有效率30天有效率60天有效率，且差异均具有统计学意义（均P0.05）。两组同时期组间比较，在治疗10天时埋线组优于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），在治疗30天和60天时虽然从数值表面看埋线组优于对照组，但经统计学处理，差异均无统计学意义（均P0.05）。表4的结果与表2、3相符。说明埋线组与对照组比较，在早期有一定优势，但两个月治疗总体来看，并无显著差异，说明两种疗法疗效相当。由于临床条件所限，收集的病例数较少，在今后的工作中，将继续收集资料，扩大样本数量，再研究大样本情况下两种治疗方法是否有差异。
5.讨论
中医认为，围绝经期综合征与肾、肝、脾关系最为密切，这个时期脏腑虚衰，且“阳常不足，阴常有余”，俞穴、募穴为脏腑之气输注的特殊孔穴，是五脏六腑之气输注于腰背部和结聚于胸腹部的腧穴，俞穴分部于腰背部，属阳，主动；募穴分部于胸腹部，属阴，主静。二者均不以各自经脉循行的位置排列，而是据其脏腑所在的解剖位置上下依次排列，尤其是募穴与相应脏腑的位置更为接近，从而形成了俞穴-脏腑-募穴的前后对应关系，体现了俞、募穴之间刚柔相济、阴阳相通、以脏腑为本的特点。肝脾肾之俞募相配可补肾益精、养血疏肝，调整脑-垂体-卵巢的功能，从而治疗相关的病变，因此主穴处方以俞募配穴为主。
潮热汗出较重者加大椎、肺俞、三阴交，潮热汗出为人体阳气过盛或淤滞于内蒸腾阴液使然，大椎穴为阳脉之海——督脉经的要穴，对于疏通经气，调整阴阳的平衡有关键的作用，《医宗金鉴》言大椎主“满身发热，虚汗盗汗，津液不止”；肺主皮毛，肺气虚弱，卫表不固则易汗出，肺俞对调整人体汗液的排泄有较好的作用；三阴交擅调补阴经之气血，是治疗阴虚潮热盗汗的关键穴位，大椎、肺俞、三阴交三穴配合治疗潮热汗出具有较好的疗效，在临床中已经多次得到验证。
心烦失眠较重者加百会、内关，围绝经期女性肝肾不足，气血失养，易致阴阳失衡、阴虚火旺，扰乱心神，影响睡眠，百会为督脉经穴，诸阳之会，位居高位，擅调神志；内关为心包经之络穴，八脉交汇穴之一，通阴维脉，擅安神定志，改善睡眠。
疲倦乏力明显者加气海、关元、足三里，《内经﹒上古天真论》“女子五七，阳明脉衰于上，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”人体的气血随着年龄的增长慢慢衰弱，到绝经期，气血虚弱，加之肝肾亏虚，阴阳不和，心神受扰，使得疲倦乏力的症状更易显现出来，气海、关元为任脉经穴，是培补人体元气的常用穴位；脾胃为后天之本，阳明胃经多气多血，足三里为胃经合穴，是补气补血、强身健体的关键穴位。
关节疼痛、肢体麻木明显者加局部取穴，如膝关节酸痛可加犊鼻，腰痛根据部位取肾俞或大肠俞，等等，每次局部加取1-2个穴位，不宜过多。
坤泰胶囊近些年比较普遍的应用于围绝经期综合征的治疗，临床报道较多，临床有效率一般在80%以上。该药物是由熟地、黄连、白芍、黄芩、阿胶、茯苓等中草药制成的成药，具有滋阴清热、安神除烦的功效，用于阴虚火旺，症见潮热面红、自汗盗汗、心烦不宁、失眠多梦、头晕耳鸣、腰膝酸软等。坤泰胶囊虽然具有较好的临床疗效，但却不能体现中医辩证论治的精髓，不能随患者证型和症状的差异和变化临证加减，它对阴虚火旺证型及其一系列症状具有较好的疗效，对于其他证型和临床复杂多变的围绝经期症状却缺乏针对性。相比之下，穴位埋线疗法在基本穴位处方的基础上，根据患者证型和症状随症处方选穴，对于每一位患者都具有针对性，因此适宜人群广泛，具有一定优势。且埋线疗法起效很快，患者经常反应在治疗第二天潮热汗出等症状即可得到明显改善，这是其他已知的任何方法都达不到的。因此在治疗仅10天后的症状评分中，埋线组明显优于对照组，也说明埋线疗法确实起效较快。
关于KI评分法的疗效标准，笔者查阅了较多资料，发现说法不一，有人认为[3]只要治疗前后的KI值经统计学处理有差异，即认为治疗是有效的，但缺乏对于有效率的统计。有效率的统计有用MI（即KI）减分率[4][5]，即（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分；有用MI（即KI）比[6]，即治疗后KI/治疗前KI，但对于有效比值的界定尚缺乏统一的标准，都是自拟的标准，没有标明出处。笔者采用KI比的方法，以KI比＜15%为显效，15%≤KI比≤50%为有效，KI比＞50%为无效[7]，这个标准相对其他所见文献较为严格。
Kupperman评分诞生于20世纪50年代，并在美国和欧洲广泛应用于研究工作[8]。在过去的40多年，Kupperman评分一直是临床应用最为广泛的评分方法，尤其是在改良后，涉及症状更全面，在围绝经期生活质量评价方面更具有效性。
该方法以患者临床症状的轻重为标准，以解决患者的不适感为目标，更突显了临床治疗的人性化。围绝经期综合征是在人体自然的衰老过程中所出现的一种机体不适症状群，在绝经前后，人体的性激素水平逐渐发生变化，而机体因不适应这种变化而产生一系列临床症状，这是女性进入衰老期的一个重要的过渡阶段，而这种自然的衰老过程是不可逆的，因此，期望通过恢复性激素水平来改善临床症状的方法是不现实的，即使是激素替代疗法，也只能在短期内应用。因此对于适龄的围绝经期综合征患者，通过心理疏导，经络调理等物理疗法来帮助他们渡过这个重要的时期，努力改善临床症状才是更适合、更现实的方法。埋线疗法具有操作简便、无毒副作用、疗效快捷等优势，在临床中我们将继续收集更多病例资料，以期做一个大样本的临床对照研究。另外，在后面的工作中我们还将对以上患者进行为期一年的跟踪随访，以观察远期疗效。
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