优秀医案交流之更年期综合征绝经前后诸证

一般情况：姓名：李菁性别：女年龄：42岁职业：不详

初诊：.4.7

主诉：月经逾期4月未行

现病史：患者月经初潮13岁，5-7/30-天，量中，色黯，有血块，无腰酸腹胀，经前乳胀，末次月经年12月20日，3天净，带下量少，已婚，1-0-4-1，末次药流年，行清宫术，年放环，曾注射黄体酮3天。

刻诊：稍畏寒，手脚凉，近日汗出，量少，神疲乏力，胃纳差，烧灼感，服药后缓解，寐可，二便调。

必要的相关体征（包括苔脉）及实验室检查：舌暗尖红苔薄，脉细弦。B超：子宫内膜3mm，双侧附件未见异常。血检：FSH：.05IU/L，LH：41.36IU/L，E2：23.41pg/mL，PRL：.42mIU/L，T：0.17nmol/L，P：1.19nmol/L。

诊断：

西医：更年期综合征

中医：绝经前后诸证

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：(调更汤加减)知母9g黄柏9g巴戟天12g仙灵脾15g夜交藤30g紫贝齿30g白芍9g丹参15g生地12g麦冬9g钩藤15g女贞子12g党参15g青皮6g陈皮6g紫苏梗6g黄连3g

×7贴

医嘱：1.日一剂，水煎服，早晚分服。2.忌食辛辣油腻生冷之物。

二诊，年4月14日

药后自觉症状缓解，神疲乏力，健忘，舌红苔薄脉细弦。

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：1.上方生地改30g×14贴

2.建议取环

三诊，年5月5日

末次月经5月2日，量极少，1天净，诸症好转，夜寐早醒，舌红苔薄脉细弦。

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：上方-黄连

×7贴

四诊，年6月9日

今日有烘热，嗜睡，（d4）血检：FSH：.27IU/L，LH：45.61IU/L，E2：21.86pg/mL，PRL：.06mIU/L，T：0.1nmol/L。乳腺B超：双乳增生。肝肾功能正常。舌暗苔薄脉细弦。

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：1.(调更汤加减)知母9g黄柏9g巴戟天12g仙灵脾15g夜交藤30g紫贝齿30g白芍9g丹参30g生地30g麦冬9g钩藤15g女贞子12g茯苓15g茯神15g龙骨先下30g米仁15g桃仁15g苏罗子12g灶心土包煎30g

×7贴

五诊，年6月23日

末次月经5月2日，已取环，神疲乏力，烘热好转，舌尖红苔薄脉细弦。

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：1.(调更汤加减)知母9g黄柏9g巴戟天12g仙灵脾15g夜交藤30g紫贝齿30g白芍9g丹参15g生地12g麦冬9g钩藤15g党参15g白术15g米仁15g桃仁15g女贞子12g紫苏梗6g苏罗子12g

×7贴

2.达芙通*1盒，1#bidpo，*10天。

3.补佳乐*1盒，2#qdpo，*10天。

六诊，年7月4日

末次月经5月2日，无特殊不适，舌红苔薄脉弦。

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：1.上方-钩藤、麦冬+石菖蒲9g×14贴

2.芬吗通*1盒

七诊，年8月19日

末次月经7月10日，8月7日停服芬吗通（1-10），尚未行经，记忆力下降，乳房作胀。

辨证证型：肝血不足，肾精亏虚

治则：滋肾养肝，调补阴阳

方药：1.维生素Emg*1盒，1#qdpo。

2.阴超（测内膜）：子宫47*43*44mm，宫腔内见孕囊12*10*14mm，见卵黄囊，未见胚芽。右卵巢25*18mm，左卵巢19*17mm。提示：早孕（宫内妊娠），胚芽未见。

《素问·上古天真论》详细地论述了这一生理过程：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者42岁，开始进入“六七”之年，“三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，天癸渐竭，形体衰老，肝血不足，肾精亏虚，不能化为经水按时而下，故月经逾期不行；患者畏寒，易汗出，神疲乏力，乃阳气亏虚之象；舌尖红，苔薄，脉细弦，又有阴虚之候，故患者属阴阳两虚之证，施以调更汤加减，滋补肝肾，调节阴阳。

方中知母甘苦寒，清热泻火，滋阴润燥；黄柏苦寒，清热燥湿，泻火解毒，退虚热，两药相配，共同治疗阴虚火旺之证；巴戟天、仙灵脾辛甘温，归肝肾经，温肾壮阳，共同用于肾阳不足之证。以上四药，一寒一热，寒热并用，共奏调补阴阳之效。夜交藤甘平，归心肝经，养心安神，祛风通络；紫贝齿咸平，归肝经，平肝潜阳，镇惊安神，清肝明目；白芍酸苦甘，微寒，归肝脾经，养血调经，平肝止痛，敛阴止汗；丹参苦寒，入心肝经，活血调经，凉血消痈，清心安神；生地甘苦寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津；麦冬甘，微苦，微寒，入心肺胃经，养阴润燥，益胃生津，清心除烦；钩藤甘，微寒，熄风止痉，清热平肝；女贞子甘苦凉，归肝肾经，滋补肝肾之阴；党参甘平，入脾肺经，补中益气，生津养血；青皮辛苦温，疏肝破气，消积化滞；陈皮理气健脾，燥湿化痰；紫苏梗宽胸利膈；黄连苦寒，清热燥湿，泻火解毒。全方共奏补益肝肾，阴阳并补之功。

患者服中药后虽行经，但周期延后，故辅以西药达芙通、补佳乐促进月经来潮，导师善用石菖蒲，取其开窍宁神，化湿和胃之功，与诸药合用，促进排卵。患者经水逾期2月未行，导师遂改用西药芬吗通，促进排卵及月经来潮。8月份经水逾期未行，B超示早孕（宫内），意外妊娠，故停用中药，补充维生素E预防流产。

女子在围绝经期，肾精、肾气、肾阴和肾阳都逐渐衰退，这时内外环境的变化更易导致肾阴、肾阳失衡，脏腑气血失调，出现功能障碍。因此，肾虚是导致本病的根本原因。“乙癸同源”，肾藏精，肝藏血，精血同源。“冲为血海”，肝藏血与冲脉相连；“任主胞胎”，肾系胞宫与任脉相连；冲任二脉同起于胞宫，和督脉并称“一源三歧”。肝肾两脏和冲任二脉、胞宫共同形成一个生殖调节网络，在女子月经和生殖功能的盛衰过程中起着重要作用；而围绝经期的各种症候，与组成这一生殖调节网络的脏腑经络的功能失调密切相关。绝经期综合征以肾虚为本，肝血不足为辅，因此多见阴虚于下，阳浮于上、越于外之症，如烘热汗出、情绪异常、夜寐欠安等等。久之阴损及阳，或素体阳虚，则可见阴阳两虚之症。

小样本临床观察发现，在上海绝经期综合征人群中以肝肾阴虚型最多见，给予调补肝肾之调更汤对不同年龄绝经期综合征患者的总有效率可达66.7%-91.3%。调更汤包括知母、黄柏、白芍、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、仙灵脾、柴胡、巴戟天。其中知母、黄柏泻热，巴戟天、仙灵脾温阳，一寒一热；白芍敛阴，柴胡疏肝，一收一散；柴胡升清阳配生龙牡重镇安神，一升一降；夜交藤味甘性平，入心脾二经，能较好地调节植物神经。整张方子立足于调整患者脏腑阴阳的失衡，重在一个“调”字，能够很好地改善患者烘热汗出、心烦失眠等症状。

详细记录了此更年期综合征患者诊治过程，指出其病因病机及加减用药情况，条理清晰，且分析出导师应用调更汤的证治类型及组方用药。此患者初诊源于月经衍期，其激素水平提示已进入围绝经状态，遂以调更汤为基本方加减治疗。后经治疗，患者已行经，却意外受孕，且宫内妊娠，故又做保胎治疗，应注意随访。

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