更年期综合征汗出与阳明病之关系

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第条本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。前几条讲正阳阳明，本条讲太阳阳明，故曰“转属阳明”。“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，这段话与48条类似，“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”。本条虽然沒有写转属阳明之后有何证候，但参考48条可以看出，微微的自汗出，不恶寒。虽然是太阳病，发汗是正治，但由于发汗不得法，或者是病重药轻，汗是出了，但病没有痊愈。“彻”是去除的意思，不彻就是病没有去的意思。本来可以再汗，但由于邪未尽出，而辛温发汗之药又助动燥邪，所以转成了阳明病。如果只是出现“续自微汗出”，还可以考虑用桂枝汤，但若有“不恶寒”，就不能再用辛温的桂枝了，以免助邪。虽然“汗先出不彻”，但毕竟没有过汗，没有攻下，没有利小便，没有亡津液，所以这个“转属阳明”，“续自微汗出，不恶寒”，没有入腑，还在阳明经，可以用白虎汤治之。“伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，康平本单独成条。伤寒，发热无汗本是麻黄汤证，但不是呕逆，而是“呕不能食”，说明胃气不降，所以才因为呕不能吃东西。至于胃气不降是因为胃肠中有积热，还是因为中寒，需要根据其他兼证来辩证。本条兼有“反汗出濈濈然”，所以是胃中有积热。“呕不能食”，胡希恕胡老认为：“第二个伤寒发热无汗，呕不能食，由太阳传到少阳，由少阳而反汗濈濈然者，濈濈然是连绵不断的意思，那么又转属阳明。这是解释太阳阳明，少阳阳明的来历”。个人认为值得商榷，呕不等于少阳，三阳皆有呕证，太阳有鼻鸣干呕，有呕逆，少阳有心烦喜呕，阳明有食谷欲呕。太阳呕逆，不影响吃饭。少阳喜呕不欲食，但能吃进去。阳明之呕影响吃饭，“不能食”，吃不进去。所以“呕不能食”是太阳病转属阳明的主要证候之一。“反汗出濈濈然”，这是内热逼迫津液外出，强调“反”，是因为本来发热无汗，没有经过用药，突然出现“汗出濈濈然”。这是只有阳明病才会出现的汗出形式，太阳病不会出现。教材上说是“汗出连绵不绝”，百度上说是忽然出了一身汗，根据历代临床大家的总结，表现为忽然就出汗了，然后不等这身汗落下去，又忽得出了一身汗，一身汗接一身汗，连续不断。个人感觉有些更年期综合征的患者出汗就有这个特点，我们历来将更年期患者的汗出做为阴虚或潮热来对待，或有效或无效，其中是否有一些人是转属阳明？可以思考！倪海厦站在阳明病的角度，认为高热不恶寒的爱滋病不可怕，因为阳明无死证，只要不误治不会死亡，他从阳明入手治了大量爱滋病人。由此可以思考，换个角度，可能更年期患者的汗出也不难治。虽然本条也没有误治，但从“呕不能食”与“反汗出濈濈然”，透露出有胃家实，所以这个“转属阳明”，应该是阳明腑证，需要根据病情的轻重选择三承气汤治之。

第条伤寒三日，阳明脉大。

课前思考

伤寒三日，阳明脉大，是阳明经证，还是阳明腑证？

一得斋主

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