山西太原市妇幼保健院李艳老师解答：
首先我们来了解年我国异常子宫出血指南中的内容。它采用了年FIGO异常子宫出血分类PALM，COElN系统。异常子宫出血分为PALM即存在结构性改变，也就是我们以前常说的器质性病变的一部分，而COElN无子宫结构性改变。P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变和不典型增生；非结构病变COElN：C是凝血机制异常的相关疾病所致（其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，是因为它不需要手术，药物治疗即可），O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常(月经过多)，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。
异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发，排卵障碍，黄体功能不足，而我们以前的子宫内膜萎缩不全，排卵期出血如果非常明确则是划分到AUB-O型里面了，不能明确的则划分到AUB-N型里。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多，可见我们以前所说的功血（无排卵性功血和有排卵性功血）和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型和部分AUB-N型是相对等的。
虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照年的功血指南的。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给病人解决了问题，就是我们最终的目标。
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型：I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH，LH正常，但雌激素很低，为中枢性闭经，也有的专家把其称为非高促性腺激素性闭经，即此型包括低促性腺激素性闭经及中枢性闭经，孕激素试验阴性即无撤退性出血；II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合症，卵巢储备功能降低，甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血；III型：高促性腺激素性腺功能低下，其包括卵巢早衰及绝经。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。其中AUB-O型排卵障碍性异常子宫出血属于II型排卵障碍，表明患者不缺乏雌激素，缺乏的是孕激素。
异常子宫出血首先要排除器质性病变，血液疾病，妊娠相关疾病，才能考虑为无排卵性异常子宫出血，其治疗分二步：第一步止血，第二步调整月经周期。
第一步止血。有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有4种方法：
①子宫内膜脱落法；
②子宫内膜修复法；
③子宫内膜萎缩法；
④复方短效口服避孕药。
第一种止血方法：性激素治疗
性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法:使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理1.通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。2.抑制子宫内膜DNA的合成。3.使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化)。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20g～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
第二种止血方法：刮宫术
年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫。
年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。
对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
第三种止血方法：辅助治疗
使用氨甲环酸，丙酸睾酮，纠正贫血等。
第一步止血后，我们一定要记住还有第二步，两步缺一不可。
第二步调整月经周期：无排卵性异常子宫出血是因为排卵障碍所致,没有排卵就没有孕激素的产生，所以需要定期补充孕激素。
可以看做孕激素的药物有以下3种：
1.口服孕激素：甲羟孕酮，达芙通，黄体酮。
使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮~mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天。
使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
2.低剂量复方短效口服避孕药：其为雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性最强，换一个角度考虑，也可以把复方口服避孕药看做高效的孕激素，所以也可以保护子宫内膜。
3.第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。
我们需要根据患者不同年龄，病史，有无生育要求来选择治疗方案。
患者45岁，肥胖，病史不详细，但患者2年前曾诊刮一次，表明月经不规律已多年，近2年是否进行调整月经周期治疗，是否基础体温监测？故需要详细询问。患者肥胖、出血时间长，存在子宫内膜病变的高危因素。
排除器质性病变后，暂考虑为排卵障碍的异常子宫出血。
第一步止血：
性激素治疗：患者45岁，已进入围绝经期，长时间月经不规律，病人的病理结果是增生期子宫内膜，虽然不是单纯性增生、复杂性增生，不典型增生，但是可以看出患者不规则出血是因为没有排卵，缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下导致的，所以患者缺了孕激素，需要定期补充孕激素。
患者血色素正常，可选用子宫内膜脱落法，也可选择刮宫法（患者45岁，肥胖、出血时间长，存在子宫内膜病变的高危因素）。经治大夫选择刮宫止血，但因为刮宫时仍然有一部分子宫内膜是刮不出来的，所以诊刮第一要全面搔刮子宫，第二尽量刮取全部子宫内膜，最好能在宫腔镜下行诊刮术，这样即可增加病检的准确性，又可减少术后子宫出血的几率。术后第五天口服甲羟孕酮10mg，已有10天，近两日出血增多。目前考虑诊刮未刮取全部子宫内膜，或患者存在子宫内膜病变。先用药物治疗，如效果仍不好，必要时行宫腔镜检查。
目前治疗：
1.患者已使用甲羟孕酮10mg/d，共10天，目前已出血2天，可以停药行子宫内膜脱落法，使子宫内膜彻底剥脱，新的周期开始；
2.也可加大甲羟孕酮剂量，10mg每日2次共21天，停药撤退性出血；
3.当发生撤退出血干净后，复查超声，了解子宫内膜厚度，内膜是否均匀，形态是否规则，如有异常，则需做宫腔镜检查排除子宫内膜病变；
4.止血之后就是第二步调整月经周期。排卵障碍的异常子宫出血，没有排卵就没有孕激素的产生，缺什么补什么，定期补充孕激素或宫内放置曼月乐。患者45岁，长期使用复方口服避孕药有血栓风险，故不选用复方口服避孕药进行调整月经周期。可月经后半周期用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根在于卵巢储备功能降低，这个病根我们是去除不了的，所以再使用孕激素3~6个月，直到使用孕激素停药后14天仍不来月经，或者出现了严重的更年期症状，此时说明患者缺乏生理剂量的雌激素了，需要进行绝经相关激素治疗了；
5.同时需嘱患者减肥，改善生活方式，如果存在胰岛素抵抗（目前发现高胰岛素水平与子宫内膜癌有关），及代谢性疾病，需要积极治疗，降低子宫内膜癌的高危因素。
李艳，任职于山西省太原市妇幼保健院，妇保科主任，主攻妇科内分泌专业，同时负责妇产科网内分泌QQ及北京哪个治疗白癜风医院比较好北京那个医院白癜风最好
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