导读
王玉英老师从事中医临床工作50余载，治疗女性疾病具有丰富的临床经验和独到的学术见解，尤其在治疗更年期综合征方面。王老师认为肾气亏虚是更年期综合征发病的主要原因。补肾法为治疗本病的第一大法，补肾重在调补阴阳，使之恢复相对的平衡，肾阴虚者治宜滋养肾阴,肾阳虚者治宜温补肾阳,并强调阴阳互补。补肾法应贯穿始终。然而临床中单纯肾阴虚证或肾阳虚证较少见，多累及其他脏腑，夹杂兼证，故治疗需兼顾，在临床治疗时若以主症为主，则用药时以主方为主再根据兼症进行适当加减；若以兼症为主，则以治疗兼症的方药为主再加补肾的药物进行治疗，要具体问题具体分析及调整，方能取得较好疗效。（策划编辑/秦丹责任编辑/冯欣宇）
3病案举例
例1：赵某，女，48岁
初诊：年1月5日患者月经不规律近半年，年11月未行经，末次月经年12月10日，量可，色暗红，5天干净。烘热汗出，每日数次。烦躁易怒，入睡困难，睡眠易醒，多梦。白带量少，有阴道炎病史，TCT和HPV正常。有子宫肌瘤和乳腺增生。饮食尚可，大便不畅，1次/d。体质可，舌红干，苔少，脉和缓。
处方：生地黄12g，山萸肉15g，山药30g，菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草15g，天麻30g，钩藤12g，僵蚕15g，蝉蜕10g，酸枣仁30g，柏子仁15g，淡豆豉30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），磁石30g（先煎），赤芍、白芍各10g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，丹参15g，益母草15g，泽兰15g，甘草6g，茯苓30g，陈皮15g，甜叶菊3g，7剂水煎服，早晚温服。嘱其做彩超检查子宫内膜及子宫肌瘤情况，化验性激素6项了解内分泌情况。
1月19日2诊：患者服上药14剂后月经仍未行，分泌物较前增多，睡眠及情绪较前好转。烘热汗出次数减少。偶有乏力，饮食可。大便正常，1次/d。
1月6日彩超：子宫内膜0.6cm，子宫肌瘤2cm。性激素六项：LH：37.58miu/mL，FSH：66.74miu/mL，E2:pmol/mL，孕酮：0.09ng/mL。舌淡红润，脉和缓。
处方：上方加太子参10g。14剂水煎服，早晚温服。
2月2日3诊：月经未行，仍有乏力。烘热汗出及睡眠明显好转，余项同前。饮食可。大便正常，日1次。舌淡红润水滑，脉和缓。
处方：上方加生黄芪10g、生山楂30g、葛根30g。14剂水煎服，早晚温服。
2月16日4诊：2月10日月经来潮，量少，4天干净。余无不适。食眠及大便均正常。舌淡红苔薄白，脉和缓较前有力。
处方：上方去桃仁、红花、丹参、益母草、泽兰。14剂水煎服，早晚温服。
按：患者女性，已近七七之年，月经不规律伴有烘热汗出、烦躁易怒、睡眠障碍等症状，符合更年期综合征的诊断，肾气逐渐衰退，天癸即将衰竭，肾精不足，冲任失养，则月经不能按时来潮，甚至闭经；精血亏少，心肝失养，则睡眠障碍及烦躁易怒。阴虚阳旺，则烘热汗出。一派肝肾阴虚兼有肝郁的征象，治疗以滋补肝肾、活血调经疏肝为主。王玉英老师用六味地黄丸为主方进行治疗，加菟丝子、女贞子、旱莲草增强补肾阴的功效；加天麻、钩藤、僵蚕、蝉蜕平肝熄风、止痉安神，枣仁、柏子仁养血宁心安神，煅龙骨、煅牡蛎、磁石重镇安神，淡豆豉清心除烦助睡眠；加桃红四物汤及丹参、益母草、泽兰活血调经；加陈皮、炙甘草疏肝理气、健脾和中，后天养先天；2诊时患者诸症减轻，效不更方，偶有乏力则在原方基础上加太子参补气；3诊时加生黄芪增强补气之力，加葛根改善脑供血，有助于睡眠；4诊时月经来潮，无其他不适，则原方去调经活血药继服14剂巩固疗效。
例2，汪某，女，54岁
初诊：年11月20日患者月经量减少一年，9月份停经，10月份月经量少，11月至今未行。9月底开始出现心前区不适，10月23日夜间突然心慌、胸闷伴有疼痛，急诊查心电图显示心肌缺血。最近晨起又有心前区不适，心慌、胸闷、气短、乏力、憋死感，24h动态心电图提示：阵发性心动过速，夜间偶有过缓。睡眠障碍，每日需口服半片佐匹克隆方能入睡，脑CT未见明显异常。腰部冷痛，食少，大便溏，每日2～3次。今日血压/90mmHg（1mmHg=0.KPa）。焦虑不安，面色苍白。舌淡暗有瘀点，苔白，脉细弱。
处方：熟地黄12g，山茱萸20g，山药30g，附子6g，肉桂3g，太子参15g，炒白术12g，茯苓、茯神各30g，生甘草6g，清半夏9g，芡实30g，鸡内金30g，白豆蔻10g，焦三仙各10g，红景天10g，丹参15g，当归15g，川芎10g，煅龙骨、煅牡蛎各30g（先煎），生磁石30g（先煎），酸枣仁30g，柏子仁12g，天麻30g，钩藤12g，僵蚕15g，蝉蜕10g，炒杜仲12g，桑寄生15g，川牛膝20g，菟丝子15g，甜叶菊3g，佛手12g，炒白芍12g，莲子心10g，炒栀子6g。7剂水煎服，早晚温服。嘱做心脏CT检查。
年11月27日2诊：服药后腰痛、乏力及睡眠好转，心脏冠状动脉CT提示：右冠状动脉轻度狭窄。近几日仍有阵发性心前区不适，每次发作持续30～60min。饮食同前，大便溏，3次/d。血压不稳定，今日血压：/70mmHg。焦虑不安，面色苍白。舌脉同上。
处方：上方加生黄芪15g，桃仁10g，红花10g；太子参增为20g，丹参增为20g，莲子心减为6g。7剂水煎服，早晚温服。
年12月4日3诊：服药后诸证减轻，心前区不适感一周来仅轻微发作2次，饮食睡眠好转，已停安眠药。情绪尚可，面色苍白。舌淡苔白，脉弱。
处方：上方加莲子肉30g。7剂水煎服，早晚温服。
年12月11日4诊：月经12月10日来潮，量少，4天干净。前症较轻，偶有乏力，饮食睡眠大便正常。面色苍白。舌淡红苔白，脉较前有力。
处方：上方加灵芝12g、生晒参3g。15剂水煎服，早晚温服。
年12月25日5诊：服药后自觉体力好转，无特殊不适，血压平稳。面色红润。舌淡红苔白，脉缓有力。处方：上方继服15剂，巩固疗效。
按：患者女性，54岁，根据临床症状及舌脉综合分析该患者是以肾阳虚为主兼有心气不足、血脉瘀阻、脾胃虚弱的复杂证型，具体分析如下：患者已过中年肾中精气逐渐衰少，天癸亦随之衰减，虽有月经，但已不规律，月经量减少；肾藏于腰内，故肾阳虚时出现腰部冷痛；肾阳为心阳之根，肾阳旺，心阳亦旺，肾阳虚衰，心阳亦衰，易致心气不足，出现心慌、胸闷、气短、乏力；阳气虚无力推动血液的运行，久病成瘀，患者则出现胸痛、舌暗有瘀点等瘀阻心脉现象；脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的推动，肾阳可增强脾胃的消化吸收功能，肾阳不足导致脾虚食少、大便溏；肝肾同源，精血同源，阳损及阴，精亏血少，心肝失养，则见焦虑不安、失眠；肾阳不足，则全身新陈代谢降低，产生能量减少，各脏腑生理功能活动减弱，表现面色苍白。
王玉英老师用金匮肾气丸为主方加炒杜仲、桑寄生、牛膝、菟丝子温补肾阳；加红景天、丹参、当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀；加煅龙骨、煅牡蛎、生磁石既重镇缓解心慌又安神助睡眠；加酸枣仁、柏子仁养血安神；加天麻、钩藤、僵蚕、蝉蜕平肝熄风、止痉安神；加莲子心、炒栀子清心除烦安神；加佛手、白芍养血柔肝、解郁；加六君子汤、芡实、鸡内金、白豆蔻、焦三仙健脾消食、补脾益气。2诊气为血之帅，血为气之母，气行则血行，加大太子参、丹参用量以增强补气活血功效；因患者大便日三次则减苦寒的莲子心用量。三诊时诸症均减轻，加莲子肉清心醒脾、养心安神、健脾益肾。四诊时患者面色仍苍白，则加性平的灵芝、生晒参益心气、安心神、大补元气以增强抵抗力。五诊时面色红润，无特殊不适，继服前方15剂巩固疗效。以上2个病例均属于更年期综合征的范畴，病例1患者是典型的肝肾阴虚更年期症状；病例2患者表现肾虚的同时心血管症状比较明显；临床表现虽有不同，但王老师的治疗总则不变，用药也有类似，体现出了同病、不同症但同治的原则，临床效果均较为理想。
4讨论
更年期综合征虽然以肾虚为主证，然肾为水火之宅，肾阴虚、肾阳虚虽有偏颇侧重，常又同时并存。另外单纯肾阴虚证或肾阳虚证较少见，多累及其他脏府，夹杂其他兼证，故治疗需兼顾，方能取得较好疗效。肾为先天之本，脾为后天之本。肾气、肾精的充盛，有赖于后天脾胃化生的精微物质不断补充，治疗更年期综合征补肾同时应注重调脾，脾胃和则肾之精气有源，临床中即使没有脾胃虚弱的表现，也应适当调脾。
更年期综合征与精神因素密切相关，所以应重视疏肝解郁，养血宁心安神，以及精神疏导。更年期女性由中壮年转为中老年，气血渐衰，脏腑日虚，故应以调气血，和阴阳为主，不可长期应用大寒大热药。更年期综合征在临床治疗时若以主症为主，则用药时以主方为主再根据兼顾进行适当加减；若以兼症为主，则以治疗兼症的方药为主再加补肾的药物进行治疗，不可完全拘泥主次，要具体问题具体分析及调整。
王玉英老师在治疗慢性疾病时喜用大处方，药味多、药量少，力缓，治疗广泛，兼顾多脏腑调理；治疗急性疾病的时候喜用小处方，或者是《伤寒论》里的经方，常常药味少、药量大，讲究力专。
专家介绍
王玉英教授、主任医师
临床治疗男女不孕不育，月经不调，停育、习惯性流产，痛经，盆腔炎、宫颈炎，子宫肌瘤，更年期综合症，乳腺增生，乳腺炎，乳汁不通等妇科病；失眠、心悸、头痛、抑郁症、焦虑症等精神类病；急慢性咳喘；胃炎，胆囊炎，肠炎等消化病；高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、腰腿痛等；肿瘤放疗后、晚期肿瘤改善生存质量；小儿咳喘、厌食症、多动症、秽语综合症等；痤疮、湿疹、荨麻疹皮肤疾病等疑难杂症。
门诊时间：周二下午、周六下午
挂号费：元
北京中医药大学国医堂
图片来自网络
文章来源：
北京中医药大学国医堂王玉英教授
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