病例一般资料
姓名：康**，女，53岁，公务员，初诊：-1-23：
主诉：失眠3月余。
患者3月前出现难以入睡，早醒，伴疲倦乏力，记忆力下降，心悸气短，工作压力大，两颊部斑疹，耳鸣，纳可，二便调。脉细弦，舌稍嫩红苔边薄腻。月经3月未至。血压、血脂、血糖不高，素来睡眠很好，身体平素健康。诊断：不寐。从气阴两虚以气虚为主胆心痰热治：用杞菊地黄丸+温胆汤+生脉散加减治之：
生地20黄精10山药10龟甲10（先煎）枸杞10菊花15白参10麦冬10五味子5茯苓20丹参30夜交60酸枣仁30（打）珍珠母30（先煎）生龙骨30（先煎）竹茹15陈皮10枳壳10仙灵脾10：10剂。
-2-24：药后难以入睡及早醒改善，神清气爽，记忆力明显增强，脸上淡斑退却；但第八天因节前工作太多，至凌晨三点始入睡，而且24小时手机不能关机，几乎整夜未能入眠，第九天与第十天睡眠又稍有反复，以入睡困难为主；时而心烦易怒，时而精神困顿，耳鸣加重，健忘明显，记忆力衰退；二便调，饮食可，舌淡红苔薄白，脉细弱而沉。
1、痰化去温胆汤，肾气仍虚加益志和耳窍之药；上方去竹茹、陈皮、枳壳、珍珠母、菊花；加山萸肉10磁石30远志5菖蒲5钩藤10柏子仁10：7剂。
2、补气阴两安神之泡茶剂：花旗参20克+龙眼肉20克+冰糖少许；或白参20+麦冬20+冰糖少许；各3剂，一天一剂，隔天轮流泡茶饮服；
-4-25：药后睡眠痊愈持续1月半余。但节后工作陡然太多，工作压力大，用脑过度，入睡又见困难，精神渐见衰惫，口干且苦，夜得饮水始舒，大便欠畅，舌嫩不红苔薄白稍兼黄意，脉弦细双尺弱；仍从肾之气阴两阴虚为主兼心神失养治，
地黄丸合生脉散加枕中丹：生地20山药10白参10茯苓20丹参30夜交60酸枣仁30（打）合欢皮10浮小麦30龙骨30仙灵脾10龟甲10山萸肉10磁石30远志10菖蒲10钩藤10（后下）柏子仁10麦冬10：6剂。
-8-1：甚效，睡眠善，精神增，脸色润；其间，两次信息稍作调整处方，但效果渐减，尤其且近一周来，夜间心烦气短，转展难以入眠，白天精力渐衰，舌嫩苔薄稍黄，脉弦细。
上方加补肾水降心火：地黄三补+枕中丹+黄连阿胶汤+交泰丸：生地20白参15茯神20丹参30夜交60酸枣仁30合欢皮10浮小麦30龙骨30龟甲10磁石30远志5菖蒲5钩藤10合欢皮10麦芽30黄连10阿胶15肉桂2鸡子黄2枚冲服：7剂。
-7-4：效果甚好，心烦去，睡眠甜，每晚能睡上7-8小时，中午还能补睡0.5-1小时，精力沛，脸色润，期间四次信息稍易其方，疗效巩固。但六月份以来，天气渐热，睡眠又差，心烦卧起不安，且夜间口干引饮，因之感全身不适，精力又见下降，舌稍淡红苔薄白稍似衬黄，二便均可，白天小便稍频，夜间可，背稍怕冷，偶汗出，更年期之汗出已过之，脉弦细，尺弱：
1、水煎剂：上方合生脉散：去山药、钩藤，加麦冬15五味子5：7剂。
2、药丸剂：杞菊地黄丸+生脉散+三阴汤（生地，麦冬，天冬，玉竹，石斛等）+黄连阿胶汤+枕中丹（龟甲，生龙骨，石菖蒲，远志）+三甲（生牡蛎，生龙骨，龟甲）：
-5-21服上药加上退居二线工作较为清闲后，效果十分明显，而且疗效巩固。表现为过去近五年来睡眠一直良好，精力充沛，二便调和，脸色润泽。其间因病情稍有反复，曾先后10次来门诊稍事易方换药，然总体不外滋肾、潜肝、养心、益气、交通心肾之类，汤丸交替独用或并用，效果一直稳固。此次来诊主要是看背部阵作烘热，热潮脸部上升，十余秒钟后热息头项出汗，出汗时冒出一股热气，移时汗止头胸背部发凉，且发凉时间持续0.5-1小时，一天十数次发作，甚以为苦。此典型的更综状，现口咽干，睡时差近可，血脂稍高，大便可，舌稍紫淡苔薄，脉细滑；从肾阴阳两虚兼虚火迫津外出治。
益肾免地汤合杞菊地黄丸加减：菟丝子15生地15仙灵脾10巴戟10白芍15丹参10石斛15茯神20知母10黄柏10麦冬15枸杞10黄精10山药10白薇10生牡蛎30：7剂。
-5-16：效果非常明显，烘热、汗出、凉感节节退却，一如常人。其后，有过三次类似病情轻度发作，每次者自行服上药7剂，取效一样。今担心夏天热，引发洪热汗出以及失眠等，要求做药丸巩固治疗，予：杞菊地黄丸+益肾菟地汤+天王补心丹+生脉散加减，共21味药治之，至今更年期综合症的各种表现未见其发。
一、更年期综合征概述与病机：
１、概述：女性更年期综合征系指妇女在更年期阶段由于卵巢功能衰退所至致的一系列生理上和心理上的改变，从而出现月经紊乱以烘热汗出、五心烦热、头晕耳鸣、心悸失眠、心烦易怒、腰骨酸楚、皮肤麻木或剌痒或如蚁爬感、记忆力下降、浮肿便溏、或情志喜怒忧思悲恐变化过大等与绝经有关的症状。其发病率高达85%左右，约有10-30%的妇女可出严重症状，有些则反复出现长达5-10年，而影响正常的工作和生活，需要积极的治疗。而中医治疗效果明显优于西医，它以补为主治其本，而且毒副作用小，值得大力发杨。
２、更年期综合征病机：
（１）肾虚是病机主线：肾主生殖、主月经、主生长壮老、主五脏之阴阳，因此更年期综合征以肾虚为本。妇女在绝经前后机体由健康逐步向衰老的老年过渡，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，精血日趋不足，肾的阴阳易于失调，进而导致脏腑功能失调，多数妇女通过脏腑之间的调节能比较顺利渡过这个阶段。但部分妇女由于体质较弱，以及产育、疾病、营养、劳逸、手术凶暴伤、社会环境、精神因素等方面的影响，不能适应和调节这一生理变化，容易引起肾气衰退过早、过快、过甚出现一系列脏腑功能紊乱，阴阳气血失衡的病理症状，表现为肾阴虚、或肾阳虚、或阴阳两虚、或肾阴精不足、或肾阳气虚弱，而妇女具有“阴常不足，阳常有余”的生理特点，因此更年期综合征以阴虚多见或以阴虚为主，二至地黄丸、左归丸、金匮肾气丸、右归丸、二仙汤、龟鹿补肾丸，乃常用之底方。
（２）多脏易虚易涉：肾之阴阳为他脏阴阳之根本，肾之阴阳失调，精血不足，以及肾气虚，冲任衰，将引起脾、肝、心、肺诸脏功能失调和阴阳气血衰弱，从而导致多脏虚损，使其病机更加复杂。
最多见的是脾气虚弱。步入更年期，生理上肾虚是不可抗拒的规律，药物难以阻挡，只能缓解、减轻或减慢。然而，脾胃为后天之本，脾胃化生的气血可有效地补给渐衰的肾中阴精阳气。因此如能在脾胃未虚之之前先安脾胃（即调理脾胃），这不仅可筑起脾胃防御肾虚侵犯“防线”，而且可使肾气得以补养而放缓肾虚的速度。事实上，“补后天以养先天”的治疗策略，对延缓肾气衰退速度，消除或减轻更年期综合征的症状至为关键。在补肾的同时注重调脾，脾胃健运，则谷安精生；化源不竭，则气血充盈；气血充盈，则肾之阴阳气血不乏。施瑞兰教授两重肾脾兼顾五脏的诊治战略，用四君子汤+二至丸作为基础方，值得称道。笔者在实际临床中，一般脾气虚弱者用人参或党参，脾肺气虚或容易感冒者用人参配黄芪，脾虚夹湿者用四君子，脾虚更有脾阳虚弱者用理中汤。即便脾气虚象不明显，也可辨证加入人参、黄芪、山药、茯苓、干姜、白芍，这些基础方与常用药，均可与地黄辈、左右归丸、肾四味、二仙汤兼相并用，组成补肾共补之阵容。
心肝不调也不少见。人的精神活动与肾肝有关。肝主疏泄条达，肾主精通于脑，肝肾不足以本虚为主兼有标实，而标实以肝失达条之气郁、气逆多见，如抑郁、悲伤、焦虑等。治疗则应在滋肾阴的基础上加疏肝，如郁金，柴胡，香附；或滋阴填精基础上加平肝，如鳖甲、龟甲、代赭石、石决明、钩藤、磁石、龙骨、牡蛎等，滋水清肝饮或一贯煎可作代方。人的精神活动与肾心有关。生理上，肾主水上交于心使心火不亢，心主火下交于肾使肾水不寒；病理上，水火不济，肾水虚不能上济心火，心火独亢，出现心火亢甚的证候，此时一定要在滋肾水的基础上，清心火、镇心亢、养心神，如珍珠母、小麦、酸枣仁、麦冬、柏子仁、龙骨、牡蛎等，天王补心丹、柏子养心丸、酸枣仁汤可作为基础方。实际临床工作，短期可配合黄连阿胶汤甚至朱砂安神丸，取效后天王补心丸或益肾菟地丸殿其后。
事实上，五脏之病穷必入肾；反过来，肾虚之病也必犯五脏。班秀文教授认为：肾与五脏都有关系，在补肾的同时兼着调治相应其他五脏，补肾效果会事半功倍。如肾肺乃母子关系，疲劳乏力，汗出，宜加人参、太子参、百合等；肾与肝有精血同源关系，阴虚之时常易肝旺，宜加石决明、珍珠母、龟甲、牛膝等；肾与脾是先天与后天关系，如有经多阳虚之类，可用附子理中汤为基础方治之。肾与心是水火互济的关系，且胞络属心而络于胞中，胞宫居下而系于肾，如果心肾水火不济，则会出现心烦头昏、心悸失眠之症，宜加黄连、莲子心、阿胶、白芍、夜交藤、酸枣仁、柏子仁等；或先以天王补心丹，后肾心共治。笔者立足阴阳气血津液，如阴虚者，加熟地、枸杞、菟丝子；阴虚肝郁者，加沙参、当归、白芍、川楝子；阴虚内热者，加黄柏、知母；心肾不交者，加莲子心、酸枣仁、远志；精血虚弱者，加鸡血藤、何首乌、阿胶、龟甲胶、鹿角胶；阳虚者，加巴戟、补骨脂、熟附子；气虚、气陷、自汗者，加菟丝子、五味子、山药、黄芪、人参、糯稻根、牡蛎；久病入络（年老多瘀）者，佐加活血化瘀药，如丹参、赤芍，甚至三棱、莪术等。其本质仍不外五脏。此外，女子是“有余于气，不足于血”，某种程度上，女子以肝为先天。因此，当归之养血活血，白芍之敛阴养阴，不论阴虚、阳虚，也不论何脏何腑，恒用之，多效验。
（３）容易兼夹瘀血、气郁、痰浊：更年期综合征除了肾虚等五脏之虚外，因虚所致的瘀血、气郁、痰浊常常既是其病理产物，又是其第二致病因素。因此要看到更年期综合征病机五脏虚弱之“常”，而继发的瘀气痰则是其“变”。因此诊病治疾，既要注意其常也要 二、本案病机分析与选方用药思路
1、不同时期主证与病机不同，选方用药不同
本案按就诊先后顺序，以失眠、记忆力下降和烘热汗出为主诉。八年来共诊近30次，其基本病机为少阴肾气阴阴虚为主，五脏俱虚以肾虚为主，兼痰瘀互结先痰后瘀。故用杞菊地黄丸加减出入，贯穿治疗全过程。
（１）首诊用好温胆汤、用好安神药、用好人参、丹参与仙灵脾。
１）温胆汤是治心胆痰热扰心之失眠、心悸、心烦之名方。本案初诊失眠而苔腻，故在滋肾阴的基础上，用之清除心胆痰热。用本方时要注意：一是中病即止，乃治胆心之标，非治肾脾之本也，所以只用半个月腻苔一化，即撤用不再；二是权衡竹茹与陈夏用量，全方竹茹量大即稍凉，陈夏量大则稍温，总体宜于平和，乃“温”是最理想的状态，“温”乃“调和”之意也，故竹茹与陈夏用量均衡；三是苔腻尤其是苔黄腻是用方与撤方的眼目，否则非本方所宜。
２）集中使用安神药：配伍多味安神药，在滋阴的基础上，集中安神之优势“兵力”，标本兼顾，以冀首战告捷，给病人以信心。所以本方辨证地选用茯苓、丹参、夜交藤、酸枣仁、珍珠母、生龙骨，加上竹茹与半夏，这些药物或健脾、或养血活，或养心、或镇心，均本身具有安神作用，联合使用，往往能取效一于时。但要中病即止，不可恋战。尤其到了后期丸药阶段，安神之药可能少则少，可用可不用则不用。
３）用好人参、丹参和仙灵脾：人参之用意在补脾，使后天养先天，确保肾气的源源不断；丹参之用不仅在养血安神，更且在活血，温胆汤一道构成痰瘀互化之格局；仙灵脾意取阳中补阴，以其温而不燥，温润之中蒸津化气，较之附桂不烈，较之巴戟便宜。
（２）二诊与三诊：用好孔圣枕中丹。失眠初得缓解，奈因春节前工作繁忙，工作压力大，工作时间长，加上连续数个晚上加班，使睡眠又陷困难，而且记忆力又开始明显下降。但苔腻不再，此时之失眠非胆胃湿热扰心，而是用脑过度之肾精不足，则志气衰，不能上通于心的缘故。所以不仅失眠，而且善忘明显，即所谓的记忆力下降。治疗上相应地要在地黄辈滋肾阴的基础上，加孔圣枕中丹，补少阴益心肾交水火。该方由龟甲、龙骨、远志、菖蒲组成。其方义堪可玩味：龟者介虫之长，阴物之至灵者也；龙者鳞虫之长，阳物之至灵者也，借二物之阴阳以补人身之阴阳，假二物之灵气，以助吾心之灵气，堪称绝配；加之龟能补肾，龙能镇肝，使痰火散而心肝宁，则聪明开而记忆强矣。又人之精与志，皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘者也。远志，苦泄热辛散郁，善通肾气上达于心，颇有强志益智之功；菖蒲辛散肝而香舒脾，能开心孔而利九窍，去湿除痰，是开心窍以宁心神的之效药。四药合用，具有补益心肾，益智安神的作用，对于寒热不甚明显的少阴心肾不交所致的失眠健忘、头晕耳鸣、神疲体倦，疗效确切。临床体会，本方可用作年老脑力渐衰，或中壮年脑力过用引起的失眠，尤其是睡眠变浅或早醒，或梦多，并兼有记忆力下降的基础方。本案从二诊起一直用到五诊的丸剂，均用了本方，不无道理。
（３）四诊与五诊失眠巧用黄连阿胶汤：病入五诊，疗效渐衰，其夜间心烦气短，辗转难以入眠，和苔薄黄，乃少阴心火有余于上而少阴肾水不足于下的典型表现，所以，在地黄三补+枕中丹的基础上，加黄连阿胶汤和交泰丸，以补肾水降心火，交通心肾。考《伤寒论》条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。用黄连阿胶汤：滋水清火，泻南补北。实乃连芩泻心火，芍鸡阿滋肾水。其中，用本方时，鸡子黄不可或缺，以其养心之阴血、补脾之厚土、滋肾之真水也。对于更年期综合征患者言，连芩不可久用，故五诊汤剂合生脉散，丸剂入大队养阴药中，均意在苦寒而不化燥。
（４）六诊与七诊潮热汗出兼失眠宜用益肾菟汤：六诊起虽同为更年期综合征，但表现则以潮热汗出为主，辨属肾阴阳两虚阴虚为主、冲任失调兼心神失养之证，选益肾菟地汤加减。该方在二仙汤基础上加减，是南通妇科名医姚寓晨创制。由菟丝子12生地12熟地12仙灵脾12炒芍10炒知母12炒黄柏12巴戟12丹参12组成。用二仙汤去当归、仙茅之温燥，代之柔润之菟丝子、生熟地，并加白芍，丹参，培肾气，顾肝心；当兼失眠时，再加茯神15石斛10炒酸枣仁15克，以健脾养胃宁神。根据彭坚教授经验，兼阳虚又有水气者，去知、柏；加四君、肉桂6泽泻12；兼阴虚肝阳亢旺者，去仙灵脾、巴戟，加二至10，生牡蛎30甘枸杞10甘菊花10嫩钩藤15紫草30；偏心阳旺，心阴耗，心肾失泰，而心气不足，喜悲伤欲哭者，去仙灵脾、巴戟，加甘草10淮小麦30大枣10麦冬12龙齿15石菖6紫草30。验之临床，确实较之二仙汤更容易出入进退。
因此，本案将本方作为七诊丸剂的基础方之一，疗效确切。
（此病案由曾庆明名中医传承工作室江医生整理供稿）
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