:雨声
1.一般资料:2004年3月至2010年9月采用额颞顶联合入路(简称联合入路)去骨瓣减压术治疗92例重型颅脑损伤并小脑幕切迹疝患者,其中男66例,女26例;平均年龄43.5(2～75)岁术前经gcs评分为3～8分,行ct检查显示有颅内血肿、脑水肿、中线移位或环池变窄、消失等脑疝征象,一侧或双侧瞳孔散大及光反射消失,肌张力增高
2.手术方法:切口呈扩大的“f”形由颧弓水平,耳屏前1cm起始,向上弧形切口至正中线发际处;于上颞线处垂直于切口向后上方切开,至顶结节处再向下至星点切口前方达自发际内近中线处,上至顶结节水平,向下到达颞鳞一岩结合部,后至顶结节小脑幕切迹疝后一星点连线,术中保留颞浅动脉的额支,向下游离颞肌,至岩部一颧弓水平,成人骨窗范围约为10cm×14cm～12cm×16cm,大于标准去骨瓣减压术入路放射状剪开硬膜,彻底清除脑内血肿及挫伤脑组织,彻底减压,开放侧裂池及所显露脑区蛛网膜下腔,充分释放脑脊液,上抬颞叶显露到小脑幕切迹、中脑,上抬颞叶至脑脊液由中脑和小脑幕间隙流出;对于脑组织肿胀、膨出患者,切除部分颞极和(或)部分额极,待脑组织张力下降后再牵开脑组织,释放脑脊液,对于采用上述操作环池减压仍不充分,行小脑幕切开颅内操作结束时扩大修补缝合硬脑膜,减张缝合颞肌,脑表面置引流管,常规分层缝合头皮,术后予常规治疗术后3周行gos评分
本组中,go小脑幕裂孔疝s为1分(死亡)14(15%)例;2分(植物状态生存)34例(37%);3分(重度残疾)19例(21%);4分(轻度残疾)16例(17%);5分(恢复良好)9例(10%)其中有12例(13%)有间断性癫痫发作
有效解除病变导致的脑干受压是去骨瓣减压术的主要目的,但术后患者的生存质量仍然无法令人满意预后相关的因素包括:年龄、术前gcs分值、瞳孔的对光反射、影像学表现及颅外器官的损伤治疗相关的因素有:手术未能有效解除脑千受压和术后造成的继发损伤,包括脑组织从骨窗的疝出、术后硬膜下血肿和积液等联合入路去骨瓣减压术有以下优点:(1)患者减压面积显著增大,减压充分,减少术后脑组织膨出和骨窗附近形成皮层嵌顿的几率;(2)切口远离耳廓处皮肤,因该处皮肤较薄,皮下组织少,此处皮肤切口可出现皮肤坏死、愈合不良及脑脊液漏;(3)中颅窝底,尤其脑桥小脑角综合征是与脑千在同-冠状水平的颞骨鳞部能充分咬除,颞叶后部减压充分,颞叶暴露充分,增强减压效果;(4)能充分显露脑皮质,便于处理颞叶后部甚至枕部的血肿和挫伤;(5)皮瓣基底较标准大骨瓣切口宽,有利于防止术后的头皮供血障碍联合入路可以暴露到枕、纵裂旁及额极区域,与暴露海绵窦及中、上斜坡肿瘤的颞下入路相比,骨窗范围大,也可根据病变的部位灵活掌握切口的范围,方便显露外伤后是否去骨瓣减压尚存争论,额颞顶联合入路去除骨窗的范围较大,减压更充分,但术后并发症如局部积液、颅内血肿等的发生率是否更高还需进一步观察
一、资料与方法
二、结果
三、讨论
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